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निःशक्तजन पंजीयन फॉर्म
निःशक्तजन पंजीयन हेतु आवेदन पत्र
नोट:- तारांकित(*) कॉलम में जानकारी प्रविष्ट करना आवश्यक है / All fields marked with a red asterisk (*) are mandatory.
निर्देश:- (1) प्रमाण-पत्र अपलोड करने के लिए कृपया .pdf फाइल फॉर्मेट का ही चयन करें |
(2) प्रमाण-पत्र की साइज़ 1 MB या उससे कम होना चाहिए |
1. व्यक्तिगत परिचय / Personal Details  
  आवेदक का पूरा नाम / Applicant Complete Name:-
  प्रथम नाम / First Name :- *  
मध्य नाम / Middle Name :-
अंतिम नाम /Last Name :- *  
  पिता का नाम / Father's Name :- *  
  माता का नाम / Mother's Name :- *  
 
यदि जन्मतिथि नहीं पता है ऐसी स्थिति में आयु प्रविष्ट करें |
जन्मतिथि / Date of Birth :- (DD-MM-YYYY) *
 
अथवा / OR
आयु / Age :- 01-01-2021  की स्थिति में
आवेदक का वर्ग / Applicant Category :- *  
  आवेदक की जाति / Applicant Caste :-  
  लिंग / Gender :- *
 
  रक्त समूह / Blood Group :-  
  आधार नंबर / Aadhar Number :-
 
  वैवाहिक स्थिति / Marital Status :- *
 
 
बच्चों की संख्या / No. of Child :-
 
  परिवार की आय का स्रोत/ Income Source :-  
     
2.   आवेदक का पता / Address Details
 
पत्र-व्यवहार हेतु पूरा पता   *
Enter Complete Address :-
 
राज्य / State :- * जिला / District :- *
 
निवासी / Residence :- *   
पिन कोड / Pin Code :- *  
3. संपर्क हेतु विवरण / Contact Details
  ई-मेल आई डी / Email ID :-  
  मोबाइल नं. / Mobile No. (10 digit):- *  
     
4. निःशक्तता का विवरण / Disability Details
  किस प्रकार की निःशक्तता है / Disability Type :- *  
  निःशक्तता का प्रतिशत / Disability Percent :- *
   
  निःशक्तता प्रमाण-पत्र की वैधता   *
Disability Certificate Valid UpTo :-
  
  निःशक्तता प्रमाण-पत्र अपलोड करें   *
Disability Certificate Upload :-
      
 
जिला बोर्ड का नाम / पद नाम *
Dist Board/ Designation Name :-
  जारी दिनांक / Issued Date :- *
 
सन्दर्भ संख्या / Reference No. :- *  
Alert  यदि आवेदक का चिकित्सक प्रमाण-पत्र छत्तीसगढ़ राज्य से बना है |  
     
5. उच्चतम शैक्षणिक योग्यता / Highest Education Qualification
 
Alert  यदि आवेदक निरक्षर है  
परीक्षा का नाम / Examination Name :- *
वर्ष / Passing Year :- *
विषय / Subject :- * संस्था का नाम / Institute Name :- *
बोर्ड / विश्व विद्यालय(University) * प्रतिशत / Percentage *
       
6. आवेदक किस क्षेत्र में रूचि रखता है, कृपया विवरण दें / Applicant Interest of Field
  अभिरुचि/ Interest of Field :- *  
     
7. आवेदक का फोटो एवं हस्ताक्षर / Applicant Photo and Signature *
 
निर्देश :- (1) फोटो अपलोड करने के लिए कृपया ( .jpg, .tif, .jpeg, .png) फाइल फॉर्मेट का ही चयन करें |
  (2) फोटो की साइज़ 25KB के अन्दर ही रखे |
  (3) आवेदक की दिनांक सहित फोटो अपलोड करें |
 
आवेदक की पासपोर्ट साइज़ फोटो एवं हस्ताक्षर अपलोड करें
फोटो अपलोड :-
   
हस्ताक्षर/ अंगुठा का निशान :-
   
     
8. घोषणा पत्र / Declaration *
 
मैं _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  घोषणा करता / करती हूँ की इस प्रपत्र में मेरे द्वारा दिए गए सभी विवरण तथा संलग्न सभी अभिलेख मेरे सर्वोत्तम विश्वास एवं जानकारी के अनुसार सत्य एवं सही है | यदि मेरे द्वारा दी गई जानकारी असत्य / अपूर्ण पाई जाती है या मेरे द्वारा तथ्यों को छुपाया गया है, तो मेरी पंजीकरण निरस्त किये जाने योग्य होगी तथा मेरे विरुद्ध वैधानिक कार्यवाही की जा सकेगी | मूल दस्तावेज एवं प्रमाण-पत्र मांगे जाने पर प्रस्तुत किये जावेंगे |
 
 
     
9. सत्यापन हेतु दर्शित कोड / Captcha Code *
 
 
    चित्र में दर्शित उपरोक्त Captcha Code प्रविष्ट करें
   
   

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